Выполнение рекомендаций Министерства здравоохранения позволит регионам простимулировать развитие телемедицины в рамках нацпроекта «Здравоохранение», обеспечить доступность медицинской помощи для населения, в том числе для отдаленных населенных пунктов, регламентировать основные процессы телемедицинского консультирования «Врач-Врач» и «Врач-пациент», уже запущенные в регионах РФ, но пока не имеющие четких правил.
Минздрав уполномочен рекомендовать
Министерство здравоохранения обнародовало проект «Методических рекомендаций по обеспечению функциональных возможностей централизованной системы (подсистемы) «Телемедицинские консультации».
В этом документе освещаются вопросы удаленного взаимодействия врачей друг с другом в ходе консультаций и с пациентом на разных стадиях лечения, внедрения процессов дистанционного мониторинга пациентов; проведения первичных (до постановки диагноза) дистанционных консультаций; выписки электронных рецептов и электронных больничных при проведении дистанционных консультаций. А также технические вопросы, в частности — организации взаимодействия между системами телемедицинских конференций (ТМК), региональными медицинскими информационными системами (РМИС) и федеральными сервисами для передачи системами электронных медицинских (СЭМД) протоколов ТМК.
Тема телемедицины стала крайне важной в эпоху пандемии, инвестиции в эту сферу резко выросли как мире, так и в России. Например, в VEB Ventures ожидают в ближайшие несколько лет среднегодовой рост около 100%.
Телемедицина в России
Прогноз динамики рынка телемедицины в России, ₽ млрд
Пандемия коронавируса существенно ускорила внедрение процессов дистанционного взаимодействия и оказания услуг, в том числе стала ясна необходимость более активного внедрения телемедицинских сервисов. «Врачи постепенно привыкают к взаимодействию с пациентами в удаленном режиме, — говорит Андрей Ивашинников, директор МИАЦ Тюменской области. — За год применения мы отработали несколько процессов взаимодействия пациентов и врачей, направленных на то, чтобы обеспечить удобство для пациентов и не создавать излишнюю нагрузку на врачей».
Остановимся на самых важных моментах, затронутых в «Рекомендациях».
«Врач» и «Пациент»: многое передано в регионы
Взаимодействие врачей и пациентов в «Рекомендациях» описано достаточно кратко, не отражены многие нюансы оказания телемедицинской помощи. Регионы должны сами выбрать и описать наиболее удобные для них процессы консультирования пациентов.
Во многих регионах эта работа уже ведется. «В Республике Саха (Якутия) удаленные консультации «врач-врач» существуют давно, а в формате «врач-пациент» начали активно развиваться с 2018 года, после внедрения мобильного приложения пациента, — говорит Гаврил Васильев, заместитель директора по ИТ МИАЦ Республики Саха (Якутия). — Наш регион имеет свои особенности: климат и территориальное распределение. Телемедицина повышает доступность медицинской помощи для удаленных населенных пунктов, в которых у пациентов не всегда есть возможность приехать за консультацией в Якутск к узкопрофильному специалисту.
Налицо упрощение процесса заверения документов: рекомендовано оформлять согласие на обработку персональных данных и согласие на медицинское вмешательство в форме электронного документа при авторизации пациента или его законного представителя в системе ТМК.
Обозначена важная возможность подписания согласия пациента простой ЭЦП (с применением учетной записи Единой системой идентификации и аутентификации (ЕСИА). Это избавляет пациента от необходимости оплачивать получение сертификата квалифицированной электронной подписи или подписывать бумажный документ.
«Для нас важно, что в методических рекомендациях впервые прямо подтверждено, что для оформления согласия на обработку персональных данных и медицинское вмешательство можно использовать простую электронную подпись учетной записи портала госуслуг, — говорит Гаврил Васильев. — Это позволяет избавиться от необходимости параллельного ведения бумажных документов и снимает опасения, что проверяющие органы могут придраться к электронному варианту оформления согласий в мобильном приложении. Раньше эта норма трактовалась не очень четко и могла потребовать покупки пациентом сертификата квалифицированной ЭЦП».
Уточнена возможность коррекции ранее назначенного лечения для пациента при условии предварительного установления лечащим врачом диагноза и назначения лечения на очном приеме, в том числе, для выписки электронных рецептов. Как считает Гаврил Васильев, возможность проведения с помощью ТМК первичных консультаций (до постановки диагноза) и оформления в ходе консультации электронных больничных листов и рецептов очень важны для увеличения роста телемедицины.
Дистанционное наблюдение: новые возможности
Особое значение придается возможности формирования врачами программы дистанционного наблюдения за состоянием пациента и передачи показателей его здоровья в электронную медицинскую карту.
Кроме того, при дистанционном взаимодействии врача и пациента, если ранее уже был установлен диагноз и назначено лечение на очном приеме, разрешено проведение ТМК не только для общей коррекции лечения, но и для выписки рецептов на лекарственные препараты в форме электронного документа.
Отдельно описан процесс экстренного реагирования по месту нахождения пациента при критическом отклонении показателей состояния здоровья от предельных значений, а также рекомендовано создание отдельной функциональной роли для экстренного реагирования в системе ТМК — администратор дистанционного наблюдения.
Обращается внимание на важность обучения пациентов использованию системы ТМК, регионам необходимо разработать инструкции и наглядные визуальные материалы, чтобы пациенты знали, как нужно вести дневники здоровья, как вовремя получить экстренную помощь и прочее. Обучение пациентов указано в «Рекомендациях» как необходимое условие организации процесса дистанционного наблюдения.
Описаны перспективы совершенствования средств дистанционного наблюдения до 2023 г., в частности, разработка алгоритма действий в случае развития состояний, угрожающих жизни: интеграция с информационной системой скорой помощи, передача запроса на вызов бригады «Скорой» для пациента.
«Процессы дистанционного диспансерного наблюдения пациентов описаны достаточно хорошо, это может пригодиться при внедрении этой технологии в регионах», — считает Андрей Ивашинников.
Оплата телемедицинских консультаций
Мотивация врачей — важный пункт, который тормозил вовлечение специалистов в проведение телемедицинских консультаций в 2020 г.
В описании условий осуществления телемедицинского взаимодействия отдельный раздел посвящен правилам оплаты дистанционных консультаций (в рамках подушевого финансирования или с выделением отдельного тарифа). Этот акцент в «Рекомендациях» может помочь региональным органам управления здравоохранением при взаимодействии с ТФОМС для повышения мотивации врачей-участников телемедицинских консультаций и стимулирования внедрения телемедицинских технологий в медицинских организациях.
Зафиксировано требование наличия в территориальных программах субъектов РФ объемов и тарифов на телемедицинскую помощь, а также возможность включения ТМ-консультации в оплату подушевого тарифа (за медицинскую услугу, за посещение, за обращение), а в стационаре — в стоимость законченного случая.
Обозначен дополнительный повышающий коэффициент уровня или подуровня медицинской организации, используемый при оплате услуг медучреждения. Этот коэффициент зависит от доли ТМК в общем количестве консультаций и увеличивается на 1% при увеличении доли на 1%. Например, при доле ТМК в 20%, повышающий коэффициент будет равен 1,2. Это значит, что больница будет получать от фонда ОМС за свои услуги на 20% больше.
ИТ в банках
Обозначена возможность проведения первичных консультаций пациента и правила их оплаты (первичная консультация описывается как самостоятельный вид консультации, на который распространяются аналогичные правила оплаты). При этом в «Рекомендациях» не определены условия оплаты отдельного вида первичных ТМК, в которых фиксируется факт обращения пациента, но медицинский случай может быть не завершен по какой-либо причине. Может потребоваться самостоятельное урегулирование этого аспекта в регионах.
Консультации «Врач-Врач»: всегда ли нужен заведующий?
Рекомендации по организации процесса ТМК «Врач-Врач» описаны довольно детально, отдельный акцент сделан на этапы формирования направления на плановую и экстренную ТМК и его подписание усиленной квалифицированной электронной подписью (УКЭП).
Неоднозначным кажется требование предварительного согласования направления на ТМК заведующим отделения и подписание направления не только УКЭП врача, но и УКЭП заведующего отделением.
С одной стороны, необходимость согласовывать направление на ТМК и подписывать УКЭП для заведующего позволит зафиксировать подтверждение направлений должностным лицом.
С другой, это может увеличить время оказания медпомощи, что критично при экстренных консультациях и в целом усложнит процесс. Более правильно было бы учитывать сложившиеся практики, в частности, загрузку заведующего и его реальные возможности участвовать в процессе согласования заявок.
Для консилиумов врачей процесс проведения консультации жестко не регламентирован. Допустимо гибкое использование технических возможностей телемедицинских систем (групповые сеансы видеоконференция, групповые чаты и т.д.), если при этом соблюдается важная рекомендация — формирование протокола консилиума с особым мнением и подписью УКЭП от каждого врача-участника.
Используя этот раздел «Рекомендаций», нужно учитывать, что в регионах уже сложились свои правила проведения удаленных консультаций. Телемедицинские системы должны предоставлять гибкие возможности для реализации этих правил. Целесообразно применять описания процессов как рекомендации, которые могут помочь в реализации, а не обязательные для выполнения требования. Неоправданное усложнение работы врачей в системе может привести к снижению доступности медицинской помощи для пациентов из-за увеличения времени ее оказания.
Интеграция систем ТМК с федеральными системами и сервисами
Документ рекомендует обеспечить возможность взаимодействия систем ТМК с федеральными сервисами и региональными МИС для актуализации данных, обеспечения процесса документирования результатов проведения консультаций и передачи результатов с регионального на федеральный уровень.
Взаимодействие с ЕСИА обеспечит реализацию законодательных требований о необходимости авторизации в ТМК-системе с помощью учетной записи ЕСИА.
Взаимодействие с ЕГИСЗ обеспечит актуальности данных о медучреждениях и врачах-участниках консультаций, а также передачу протоколов консультаций в формате Системы электронного медицинского документооборота.
Интеграция систем ТМК с федеральными сервисами может быть реализована как «напрямую», так и через их интеграцию с региональными МИС.
Взаимодействие между системами ТМК и компонентом ТМК Федеральной электронной регистратуры возможно в будущем, после опубликования форматов взаимодействия для интеграции между федеральным и региональным уровнем. Это позволить реализовать трансляцию обучающих мероприятий для врачей, возможность проведения операций онлайн и разбора сложных медицинских случаев, а также возможность проведения телеконсультаций и консилиумов врачей в профильных медучреждениях разных регионов.
Важно отметить пункт про взаимодействие ТМК ФЭР ЕГИСЗ и федеральной системой ТМК. В регионах есть опасение, что федеральная система вытеснит региональные. Но это не так, в «Рекомендациях» прямо говорится, что системы имеют разную цель и разный функционал. Задача региональных систем —обеспечить взаимодействие между медицинскими организациями регионов. Они дают возможность проводить консультации «врач-врач», «врач-пациент», дистанционное наблюдение за состоянием пациентов. Задача федеральной — обеспечить коммуникации медучреждений на уровне страны, в ней доступны только консультации «врач-врач».
Взаимодействие с региональными МИС
Задача интеграции систем ТМК с региональными МИС представляется потенциально более сложной, чем интеграция с федеральными сервисами, поскольку может вызвать проблемы при согласовании форматов данных и регламентов информационного взаимодействия.
В «Рекомендациях» подчеркивается, что в интеграционных решениях, в которых функции системы ТМК реализуются с использованием МИС, форматы взаимодействия между системой ТМК и МИС должны разрабатываться в процессе проектирования системы ТМК. Учитывая, что пока не были разработаны и утверждены на федеральном уровне форматы ЭМД для обмена между системами ТМК и МИС, данная рекомендация представляется основным ориентиром для разработки интеграционных профилей.
Телемедицина в России
Врачебные специальности, онлайн-консультации которых были наиболее востребованы в 2020 г.
Терапевт
Педиатр
Гинеколог
Гастроэнтеролог
Невролог
Эндокринолог
Другие специалисты
Возможные примеры взаимодействия систем ТМК с региональными МИС: оформление в ходе консультации электронного рецепта в МИС с его последующей передачей в систему ТМК для предоставления пациенту; предоставление возможности пациенту выбирать из перечня отображаемых открытых случаев нужное заболевание с указанием профиля, диагноза и ФИО лечащего врача. В «Рекомендациях» предлагается выбор реализации — на основе данных, полученных из МИС или введенных в систему ТМК лечащим врачом.
Для отображения данных пациента из МИС в систему ТМК нужно будет передавать в полном объеме информацию об открытых случаях заболевания пациента и действующих назначениях.
Выбор оптимального варианта реализации этой рекомендации вызывает вопросы, так как вся информация об открытых случаях уже хранится в МИС и доступна для просмотра медицинскими работниками. Альтернативным вариантом представляется самостоятельный ввод дополнительной информации пациентом.
В целом, новые «Рекомендации» являются значительным шагом вперед. «Методические рекомендации — это ориентир для разработчиков, показывающий в какую сторону им надо развивать функциональность информационных телемедицинских систем, — говорит Дмитрий Котохин, директор по развитию информационной системы для здравоохранения «Медведь», разрабатываемой в группе компаний «Хост». — Анализируя «Рекомендации» и опираясь на сложившиеся в регионе практики, мы объединяем федеральные и региональные требования в реализации функций системы для телемедицины».
Однако и самим «Рекомендациям» еще есть куда совершенствоваться, в частности — в сфере учета особенностей региональной практики. «В методических рекомендациях приведен только один процесс взаимодействия и он существенно отличается от тех процессов, которые используются у нас. Думаю, что в других регионах есть своя специфика организации работы с пациентами. — резюмирует Андрей Ивашинников. — С начала года опубликованы два проекта методических рекомендаций. Надеюсь, что в «окончательном» документе будут учтены пожелания регионов».
